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Jan 05, 2024

Los cirujanos deben aprender una variedad de técnicas de nucleofractis

En la cirugía de facoemulsificación moderna, rompemos el núcleo del cristalino en pedazos más pequeños

En la cirugía de faco de hoy en día, rompemos el núcleo del cristalino en pedazos más pequeños antes de usar la sonda de faco para emulsionar ultrasónicamente la catarata.

Existen múltiples técnicas diferentes para dividir el núcleo en piezas más pequeñas, también llamadas nucleofractis, y cada una tiene sus ventajas y desventajas. Los cirujanos deben poder utilizar todas las diversas técnicas para adaptar la cirugía al paciente individual.

Las técnicas originales de facoemulsificación eran con una sola mano, en las que se usaba la sonda de facoemulsificación para sacar el núcleo. No hubo ningún intento de dividir el núcleo en fragmentos más pequeños y se requirió una gran cantidad de energía ultrasónica para eliminar la catarata. Esta técnica ineficaz y engorrosa ha sido abandonada en gran medida por la mayoría de los cirujanos de cataratas en favor de las técnicas de nucleofractis.

En divide y vencerás, la sonda de facoemulsificación se utiliza para esculpir dos surcos o trincheras en el núcleo. Estos surcos suelen tener una profundidad del 80% o más, y se crean a unos 90° de distancia entre sí. Luego se puede colocar el segundo instrumento en estos surcos para dividir el núcleo en mitades y luego en cuadrantes. Al esculpir estos surcos, el núcleo se reduce y, en lugar de tener cuatro cuadrantes con un 25 % de volumen cada uno, estos cuadrantes tienen un 20 % de volumen cada uno (Figura 1). Esto puede facilitar la extracción de los cuadrantes a través de una capsulorrexis más pequeña.

Si bien divide y vencerás requiere más energía que otras técnicas, hay una ventaja que hace que esta técnica sea más fácil para los cirujanos novatos: prácticamente no hay limitaciones de tiempo. Un cirujano puede tomarse el tiempo que sea necesario para crear los surcos y luego dividir el núcleo en cuadrantes. No hay una ventana de tiempo finita en la que esto deba lograrse. Sin embargo, debido a la ineficiencia inherente de divide y vencerás, la mayoría de los cirujanos tienden a abandonar esta técnica poco después de aprenderla.

La técnica stop and chop combina la técnica divide y vencerás con la técnica faco chop. Se esculpe un surco en el núcleo para crear dos mitades, y luego cada mitad se puede subcortar y dividir en fragmentos más pequeños antes de emulsionar. Al combinar estas dos técnicas, detener y cortar hace que sea más fácil aprender a picar. Cada mitad nuclear es aproximadamente el 45% del núcleo porque el surco inicial redujo la zona central de la catarata (Figura 2). Además, la sonda de facoemulsificación se puede colocar en lo profundo de la ranura para obtener un agarre firme en cada heminúcleo a fin de facilitar el corte.

La máquina de faco debe programarse con dos configuraciones, una para crear el surco usando un vacío más bajo y otra para cortar cada mitad usando un vacío más alto. Si bien no existe una restricción de tiempo para el surco inicial y la división en dos mitades, la técnica de subcorte introducirá el concepto de una pequeña ventana de tiempo para realizar el corte. Cuando la sonda de facoemulsificación se incrusta en una pieza de núcleo con la intención de sostenerla de forma segura mientras la otra mano realiza un corte, hay una pequeña ventana de unos pocos segundos en la que se debe lograr.

Desde su introducción hace más de 20 años, el corte de facoemulsificación ha sido alabado como el método más eficiente y elegante de nucleofractis. Es mi técnica preferida y permite que un cirujano experimentado extraiga rápida y eficientemente el núcleo del cristalino con una cantidad mínima de energía ultrasónica. El desafío principal, sin embargo, es que cada corte debe realizarse en un breve período de tiempo (Figura 3). Una vez que la sonda de facoemulsificación ingresa al núcleo y se acumula el nivel de vacío para sostenerla de manera segura, hay una pequeña ventana de solo 1 o 2 segundos para lograr el corte. Si se toma demasiado tiempo, entonces el nivel de vacío tiende a caer y se pierde la compra del núcleo.

Si un cirujano puede dominar el corte de facoemulsificación, la cirugía de cataratas se vuelve más eficiente e incluso más segura. Animo a todos los cirujanos a aprender esta técnica mientras mantienen las habilidades para las otras técnicas de nucleofractis.

No existe una forma correcta o incorrecta de realizar la nucleofractis, y animo a todos los cirujanos a aprender cada una de estas técnicas. También existen otros métodos como la técnica del pre-chop o la división de lentes asistida por láser de femtosegundos, que también se pueden utilizar para subdividir el núcleo antes de emulsionarlo. Los grandes cirujanos pueden tener una herramienta favorita en la caja de herramientas, pero saben que la mejor opción es tener una amplia variedad de herramientas disponibles para poder abordar una amplia gama de desafíos quirúrgicos.

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