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Jul 29, 2023

El caso de reclamos falsos de la Corte Suprema alega sobrefacturación de Medicare y Medicaid : NPR

Nina Totenberg Botellas de pastillas recetadas

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Los frascos de píldoras recetadas pasan por una máquina empacadora automática en una planta farmacéutica. La Corte Suprema escucha el martes un caso que considera si las farmacias cobraron de más a Medicare y Medicaid a sabiendas bajo la Ley de Reclamos Falsos. Stan Honda/AFP a través de Getty Images ocultar leyenda

Los frascos de píldoras recetadas pasan por una máquina empacadora automática en una planta farmacéutica. La Corte Suprema escucha el martes un caso que considera si las farmacias cobraron de más a Medicare y Medicaid a sabiendas bajo la Ley de Reclamos Falsos.

La Corte Suprema de EE. UU. escuchará los argumentos el martes en un caso que podría socavar una de las herramientas más poderosas del gobierno para combatir el fraude en los contratos y programas gubernamentales.

La Ley de Reclamaciones Falsas se remonta a la Guerra Civil, cuando se promulgó para combatir el fraude desenfrenado por parte de contratistas privados que facturaban en exceso o simplemente no entregaban bienes a las tropas. Pero la ley con el tiempo fue debilitada por las enmiendas del Congreso.

Luego, en 1986, el Congreso endureció la ley y luego la endureció nuevamente. El principal patrocinador del Senado fue, y sigue siendo, el republicano de Iowa Charles Grassley.

"Queríamos anticiparnos y bloquear todas las vías que los abogados creativos podrían usar para permitir que un contratista eluda la responsabilidad por cobrar de más", dijo Grassley en una entrevista con NPR.

Está alarmado por el caso ante la Corte Suprema esta semana. La cuestión es si cientos de las principales farmacias minoristas de todo el país cobraron de más a Medicaid y Medicare a sabiendas al exagerar sus precios habituales y acostumbrados. Si lo hicieran, serían responsables por daños triples.

El caso comenzó esencialmente en 2006, cuando Walmart revolucionó el mundo de las farmacias minoristas al ofrecer una gran cantidad de medicamentos de uso frecuente a precios muy económicos (4 dólares por un suministro de 30 días) con recargas automáticas. Eso dejó al resto de la industria farmacéutica minorista tratando desesperadamente de descubrir cómo competir.

Las farmacias propusieron varias ofertas que igualaban los precios de Walmart para los clientes en efectivo, pero facturaron a Medicaid y Medicare utilizando precios mucho más altos, no los que supuestamente son sus precios habituales.

Walmart informó sus precios en efectivo con descuento como de costumbre y de costumbre, pero otras cadenas no lo hicieron. Incluso cuando los precios con descuento se convirtieron en la mayoría de sus ventas en efectivo, otras farmacias minoristas continuaron facturando al gobierno a los precios anteriores y mucho más altos.

Por ejemplo, entre 2008 y 2012, Safeway cobró solo $10 por casi todas sus ventas en efectivo por un suministro de 90 días de uno de los medicamentos más vendidos para reducir el colesterol. Pero no informó $ 10 como su precio habitual y habitual. En cambio, Safeway le dijo a Medicare y Medicaid que su precio habitual oscilaba entre $81 y $109.

Actuando bajo la Ley de Reclamaciones Falsas, dos denunciantes presentaron una demanda en nombre del gobierno alegando que SuperValu y Safeway estafaron a los contribuyentes por $200 millones.

Pero el Tribunal de Apelaciones del Séptimo Circuito dictaminó que las cadenas no habían actuado a sabiendas, incluso si "podrían sospechar, creer o tener la intención de presentar un reclamo falso". Y el tribunal de apelaciones dijo además que la evidencia sobre lo que sabían los ejecutivos era "irrelevante" como cuestión de derecho.

Los denunciantes apelaron a la Corte Suprema, junto con el gobierno federal, 33 estados y el Senador Grassley.

"Es simplemente contrario a lo que pretendíamos", dijo Grassley. "Esa prueba simplemente hace un hash de la ley del fraude".

El estatuto es muy específico, observa. Dice que una persona o empresa defrauda a sabiendas al gobierno cuando presenta un reclamo de pago falso o fraudulento. Y define "a sabiendas" como: "conocimiento real", "ignorancia deliberada" o "desprecio imprudente de la verdad o falsedad" de la afirmación.

"Estos son tres estados mentales distintos", dijo Grassley, "y puede ser cualquiera de ellos".

SuperValu y Safeway no permitieron que sus abogados fueran entrevistados para esta historia, pero en sus escritos argumentan que se necesita un requisito estricto de intención para responsabilizar a las empresas según el estatuto. Eso es para garantizar que las empresas tengan un aviso justo de lo que es y no es legal. Las empresas están respaldadas por una variedad de intereses comerciales, entre ellos contratistas de defensa representados por la abogada Beth Brinkmann en este caso.

Brinkmann sostiene que la Ley de Reclamos Falsos es una ley punitiva porque impone severas sanciones monetarias por conducta indebida sin una guía de la agencia lo suficientemente clara. En última instancia, argumenta, la cuestión no es de hechos.

"Si hay más de una interpretación razonable de la ley", dijo Brinkmann, "no sabes que es falsa".

Tejinder Singh, en representación de los denunciantes, se burla de esa interpretación y la llama una justificación a posteriori para infringir la ley.

"No tiene nada que ver con lo que crees en el momento en que actuaste", dijo Singh, "y tiene mucho que ver con lo que creas después".

Se espera una decisión en el caso para el verano.